Lid Worden

Hierbij wenst de ondergetekende zich aan te sluiten als lid van de Vlaamse Parkinson Liga. U dient tevens het lidgeld over te schrijven op bankrekening: BIC: GEBABEBB IBAN: BE68001478225234 van de Vlaamse Parkinson Liga vzw onder de vermelding "Lidgeld'.
De inschrijving is pas definitief als het lidgeld gestort is.

Naam:*
Voornaam:*
Adres:*
Woonplaats:*
Postcode:*
Land:*
Telefoonnr.:
Email:*
Geboortedatum:*	--
Ik ben een:*	Patiënt Partner
Soort lidmaatschap:*
Info ontvangen via mail?:

Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.

Terug naar boven